Уважаемые господа!

Прошу Вас обратить внимание ,что заявление печатается на одном листе с двух сторон.

Если сотрудник ГИБДД отказывается у вас принять данное заявление - звоните, подскажем что делать!

тел.8 (473) 251 33 25

ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию ________________________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) │
│ │
│Дата и место рождения <*> _______________________________________________│
│Документ, удостоверяющий личность <*> ___________________________________│
│Место жительства или юридический адрес __________________________________│
│ (субъект Российской Федерации, │
│_________________________________________________________________________│
│ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) │
│Гражданство <*> ____________ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _____________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │
│ │
│Государственный регистрационный Номер кузова _________________________│
│знак ____________________________ Цвет _________________________________│
│Идентификационный номер (VIN) ___ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______│
│_________________________________ Рабочий объем двигателя (куб. см) ____│
│_________________________________ ______________________________________│
│Марка, модель ___________________ Разреш. max масса, kg ________________│
│Тип ТС __________________________ Масса без нагрузки, kg _______________│
│Орг.-изготовитель _______________ Паспорт ТС ___________________________│
│Категория (A, B, C, D, прицеп - (серия, номер, дата выдачи)│
│E) ______________________________ Регистрационный документ _____________│
│Год выпуска _____________________ ______________________________________│
│Модель, номер двигателя _________ (наименование рег. документа, │
│_________________________________ серия, номер, дата выдачи) │
│Номер шасси (рамы) ______________ Стоимость _______________________ руб.│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> │
│ │
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ___________│
│_______________________________________ Проживающий _____________________│
│ (наименование, серия, номер, когда, (субъект Российской │
│ кем выдан) │
│___________________________________________________ Телефон _____________│
│ Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, │
│ корпус, квартира) │
│Доверенность ____________________________________________________________│
│ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________
--------------------------------
<*> Данные графы заполняются только для физических лиц.
<**> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является
собственником.
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный Орг.-изготовитель _____________________
знак _____________________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - E) ____
Идентификационный номер (VIN) ____ Год выпуска ___________________________
__________________________________ Модель, номер двигателя _______________
Марка, модель ____________________ Номер шасси (рамы) ____________________
__________________________________ Номер кузова __________________________
__________________________________ Цвет __________________________________
Результат осмотра _________________________________________________________
Госинспектор _________________________/___________________________________/
(подпись) (фамилия)
Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ",
"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)
___________________________________________________________________________
(результат, дата, время)
_______________________________________________/__________________________/
(подпись должностн. лица, провод. проверку) (фамилия)
ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
______________________________________________ серия ______ N _____________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки _________________________ количество ________________
Паспорт транспортного средства серия _______ N ____________________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество ________________________
Квитанции N _______________________________________________________________
Страховой полис ___________________________________________________________
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем _________________________________
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе
в производстве регистрационного действия __________________________________
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в
производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N ________
"__" __________ 20__ г. ____________________
(подпись)
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
___________________________________________ серия _____ N _________________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки _________________ Знаки "ТРАНЗИТ" ___________________
Паспорт транспортного средства серия _______________ N ____________________
Иные документы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя в получении ___________/_______________________/
(подпись) (фамилия)
"__" _________ 20__ г. Инспектор _______________/____________________/
(подпись) (фамилия